Nietrzymanie moczu - problem także seksualny.

Nietrzymanie moczu i dysfunkcje seksualne u kobiet są sprawą niedocenianą. Powody są dwa.
Połowa kobiet nie zgłasza objawów związanych z nietrzymaniem moczu swojemu lekarzowi
Tylko 3 % lekarzy rozmawia ze swoimi pacjentkami o życiu seksualnym.
Problem nietrzymania moczu jest duży i wzrasta z wiekiem, 25 % kobiet w wieku 14 - 25 lat ma z tym problem ! Potem jest już tylko gorzej w wieku 40-60 lat jest to już 44-57 % i 75% po 75 roku życia. W związku z tym nietrzymanie moczu to już problem społeczny. Rozróżnia się jego dwa typy (wysiłkowe i naglące) jednak ich rozróżnienie nie zawsze jest możliwe.
A jakie są czynniki ryzyka?
Ciąża, uraz dna miednicy, porody drogą pochwową - osłabiają funkcję tkanek podtrzymujących macicę, pochwę i cewkę moczową (podobnie dotyczy to stanu po usunięciu macicy)
Menopauza - spadek poziomu estrogenów we krwi powoduje osłabienie nabłonka pochwy i warstw tkanek leżących pod nim.
Otyłość, przewlekły kaszel, zaparcia - zwiększają przewlekle ciśnienie wewnątrz jamy brzusznej
Zakażenia układu moczowego - powodują nadreaktywność pęcherza moczowego
Upośledzenia funkcjonalne - starzenie się kolagenu lub jego nieprawidłowa budowa związana np z niedoborami witaminowymi w diecie, szczególnie dotyczy to witaminy C.
Nietrzymanie moczu prowadzi u kobiet do wielu innych problemów: braku samoakceptacji i obniżonej samooceny, strachu przed stosunkiem (obawa o popuszczenie moczu w trakcie), nawracających infekcji układu moczowego.
„Większość kobiet dąży do osobistego szczęścia i samorealizacji poprzez rolę seksualną. Udane życie seksualne korzystnie wpływa na życie rodzinne, zawodowe i społeczne. Seksualność kobieca odnosi się nie tylko do aktywności seksualnej, ale także do oceny własnego wyglądu i tworzenia związków z otoczeniem” - prof. dr hab. med. Zbigniew Lew-Starowicz
Kobiety ze schorzeniami uroginekologicznymi mają stosunki seksualne rzadziej niż przed wystąpieniem problemów zdrowotnych


W diagnostyce najważniejsze jest: dobrze zebrany wywiad i badanie ginekologiczne - oceniamy stan pochwy i tkanek otaczających oraz wykonujemy testy: podpaskowe, kaszlowe. Ultrasonograficznie możemy ocenić objętość zalegającego moczu w pęcherzu moczowym oraz ocenić topografię i czynność cewki moczowej oraz mięśni dna miednicy. W przypadkach wątpliwych oraz zawsze przed planowanym leczeniem operacyjnym powinniśmy wykonać badanie urodynamiczne. Jest to bardzo ważne ponieważ przy złej kwalifikacji do operacji dolegliwości mogą się jeszcze nasilić. Dodatkowo czasami warto wykonać posiew moczu.

W leczeniu nietrzymania moczu powinniśmy zawsze zacząć od postępowania niechirurgicznego. Według rekomendacji wydanych przez American College of Physicians (ACP) zalecane jest poniższe postępowanie:

  1 Kobietom cierpiącym na wysiłkowe nietrzymanie moczu jako leczenie pierwszego wyboru zaleca się ćwiczenia Kegla,
  2 Kobietom z parciami naglącymi zaleca się trening pęcherza moczowego – terapię behawioralną polegającą na mikcji według schematu i stopniowo zwiększaniu czasu pomiędzy mikcjami,
  3 Pacjentki z nietrzymaniem moczu o typie mieszanym zaleca się trening pęcherza moczowego i mięśni dna miednicy,
  4 Nie zaleca się terapii farmakologicznej u pacjentek z wysiłkowym nietrzymaniem moczu,
  5 Pacjentkom z parciami naglącymi, u których trening pęcherza moczowego okazał się nieskuteczny, zaleca się farmakoterapię z uwzględnieniem tolerancji leku, działań niepożądanych, łatwości stosowania i kosztów,
  6 Otyłym kobietom z nietrzymaniem moczu zaleca się zmniejszenie masy ciała i ćwiczenia mięśni dna miednicy.

Leki mogą poprawić objawy nietrzymania moczu lub spowodować ustąpienie objawów to działania niepożądane terapii takie jak: bóle głowy, zaburzenia snu i nastroju, wzrost ciśnienia tętniczego krwi. przyrost masy ciała, często prowadzą do zaprzestania leczenia.

W przypadku rozpoznania nadreaktywnego pęcherza moczowego nowoczesną i skuteczną metodą jest jego ostrzykiwanie toksyną botulinową.
Efekt terapeutyczny utrzymuje się u pacjentów od kilku do nawet kilkunastu miesięcy po jednorazowym podaniu leku. W przypadku nawrotu objawów zabieg może zostać powtórzony. Iniekcja toksyny botulinowej do ściany pęcherza jest zabiegiem bezpiecznym - bardzo rzadko obserwowane są skutki uboczne tej metody.

Dopiero po wyczerpaniu możliwości postępowania niechirurgicznego powinniśmy sięgnąć po leczenie operacyjne, które niestety posiada swoje minusy. Z jednej strony często poprawia funkcję narządu rodnego i likwiduje nietrzymanie moczu z drugiej jednak strony w badaniach spora grupa pacjentek zgłasza brak poprawy życia seksualnego lub lub nawet jego pogorszenie. Jest to związane ze zmianą ukrwienia i unerwienia okolicy narządu rodnego po operacji, powstaniem blizn w tej okolicy oraz z istniejącym ciałem obcym w przypadku operacji siatkowych. Ten ostatni element może być w sposób nieprzyjemny odczuwalny przez partnera w trakcie stosunku, co może także zmniejszać chęć do współżycia.


W ostatnim okresie czasu pojawiła się nowa metoda leczenia nietrzymania moczu przy pomocy lasera. Jego działanie polega, na tym, że wywołuje termiczne pobudzanie fibroblastów w strukturach podskórnych, śluzówkach pochwy oraz bogatego w kolagen obszaru powięzi miednicy mniejszej. Po stymulacji w fibroblastach rozpoczyna się produkcja włókien kolagenowych, co w konsekwencji prowadzi do zwiększenia elastyczności tkanek, obkurczenia, remodelingu i neokolagenogenezy ścian pochwy. Zwiększenie temperatury tkanek w momencie leczenia pomaga zwiększyć przepływ krwi, jednocześnie pobudzając unerwione tkanki. Wszystkie te elementy poprawiają jędrność i stabilizację pochwy, która anatomicznie podpiera pęcherz i cewkę moczową. Jednocześnie zwiększa się podstawowe nawilżenie pochwy i jej ukrwienie. Wszystkie te elementy zwiększają także poprawę jakości współżycia seksualnego. Pełne efekty zabiegu obserwuje się po około 4 tygodniach. Jednocześnie zabieg jest całkowicie bezbolesny i bezpośredni po nim pacjentka może praktycznie normalnie funkcjonować.

Kolejną możliwą formą leczenia jest stosowanie pessarów, szczególnie u starszych kobiet u których ze względu na powikłana internistyczne operacja może być obarczona dużym ryzykiem.

Podsumowując w wysiłkowym nietrzymaniu moczu leczeniem pierwszego rzutu szczególnie w kontekście poprawy jakości współżycia seksualnego powinno być leczenie zachowawcze zgodne z zaleceniami ACP, alternatywą mogą być zabiegi laserowe pochwy, natomiast leczenie operacyjne powinno być stosowane po wyczerpaniu wcześniejszych form terapii. W przypadku nadrektywnego pęcherza moczowego dobre efekty przynosi ostrzykiwanie go toksyną botulinową.

Literatura:
1. lek. med. Jolanta Magnuszewska, prof. dr hab. med. Zbigniew Lew-Starowicz (2010) Seksualność kobieca po operacjach ginekologicznych - pochwowych, Przegląd seksuologiczny 23, 34-38
2. lek. Grzegorz Gacki (2016), Aktualne metody leczenia nietrzymania moczu u kobiet. Przegląd Urologiczny 4, 98
3.Khalafalla MM, Elbiaa AAM, Abdelazim IA, Hus- sain M. Minimal invasive laser treatment for female stress urinary incontinence. Obstet Gynecol Int J 2015;2:00035.
4. Jakobowski A, Kim CMH (2010) Urinary Incontinence & Sexual Dysfunction, Educational Book for Women.
5.Novara G, Artibani W, Barber MD, Chapple CR, Costantini E, et al. (2010) Updated systematic review and meta-analysis of the comparative data on colposuspensions, pubovaginal slings and midurethral tapes in the surgical treatment of female stress urinary incontinence. Eur Urol 58(2): 218-238.
6. Rekomendacje American College of Physicians (ACP)